目前，我國城鄉居民醫保覆蓋9億多人，其中包括無法參加職工醫保的農村居民、老年人、兒童等群體。“在制度運行過程中，我們還存在一些問題，比如（城鄉）居民醫保籌資機制還不夠完善，參保群眾連續參保還缺乏激勵，中斷參保也缺乏制約。”國家醫保局副局長黃華波在國務院新聞辦8月1日下午舉行的政策例行吹風會上說。

國務院辦公廳日前印發《關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），提出建立對城鄉居民醫保連續參保人員和零報銷人員的大病保險待遇激勵機制。

與職工醫保相比，居民醫保非強制參保，缺乏激勵機制。中青報·中青網記者此前在采訪農村居民時發現，他們中有的人認為城鄉居民醫保性價比低，連續多年繳納醫保費用和繳納一年醫保費用享受的報銷比例相同，而且如果繳納了保費，但是沒有生病的話，保費就“白交”了。

關于這個問題，《指導意見》制定了專門的解決方案，規定自2025年起，連續參加居民醫保滿4年的參保人員，之后每連續參保1年，可適當提高大病保險最高支付限額。對當年基金零報銷的居民醫保參保人員，次年可提高大病保險最高支付限額。連續參保激勵和零報銷激勵，原則上每次提高限額均不低于1000元，累計提高總額不超過所在統籌地區大病保險原封頂線的20%。

國家醫保局待遇保障司司長樊衛東在吹風會上解釋說，如果一個地區的城鄉居民大病保險最高支付限額是40萬元，那么激勵機制“獎勵”后可以提高8萬元，即大病保險最高支付限額累計是48萬元。

樊衛東說，之所以把提高大病保險最高支付限額作為連續參保激勵和基金零報銷激勵獎勵，是因為對大多數人來說，大病最容易導致因病致貧、因病返貧。按照激勵措施，只要連續參保、基金零報銷，這個額度會一直增加下去，直到增加至大病保險最高支付限額的20%為止，等于每年多了一份額外的保障額度。

在激勵的同時，《指導意見》還建立了相關約束機制，明確自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫保集中參保期參保或未連續參保的人員，設置參保后固定等待期3個月，其中未連續參保的，每多斷保1年，在3個月的固定等待期基礎上再增加1個月的變動等待期。同時，考慮到參保人的實際情況，《指導意見》還提出，允許參保人通過繳費修復變動等待期，繳費參照當年參保地的個人繳費標準，每多繳納1年的費用，可以減少1個月的變動等待期。

樊衛東指出，需要注意的是，連續斷繳4年及以上的，修復以后的變動等待期不少于3個月，加上原有3個月的固定等待期，則需至少等待6個月，等待期間不能享受醫保報銷。

黃華波指出，城鄉居民醫保以個人繳費和政府補助共同作為籌資來源，以2023年為例，個人繳費標準為不低于380元，國家財政給每人補助640元，遠超個人繳費額度。

財政部社會保障司負責人郭陽介紹，自從城鄉居民醫保制度建立以來，財政補助一直占城鄉居民醫保基金收入的60%以上，是城鄉居民醫保籌資的主要來源。財政補助標準也在持續提高，從2003年制度建立之初的20元，已經提高到2023年的640元，增長了30多倍。2019年-2023年，各級財政累計撥付城鄉居民醫保補助資金約3萬億元，其中中央財政下達了1.8萬億元。

樊衛東說，城鄉居民醫保一直堅持權責對等原則，城鄉居民只要按規定繳費參加居民醫保，就可以享受相應的待遇，包括住院醫療、普通門診、門診慢性病、門診特殊疾病、大病保險、生育醫療等多方面保障。

關于城鄉居民醫保的政策待遇，樊衛東介紹，住院費用方面，醫保政策范圍內報銷比例達到70%左右。在做好住院保障的基礎上，各地普遍把治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的慢性病、特殊疾病門診費用納入基金支付范圍，惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等還可以參照住院管理和支付。2019年起，還將高血壓、糖尿病患者在基層醫療機構開的降血壓、降血糖藥品納入保障范圍，不設起付線，報銷比例達到50%以上，這“兩病”門診用藥保障機制目前已惠及1.8億“兩病”患者，減輕用藥負擔860億元。在保大病方面，參保人患病住院后發生的高額醫療費支出，通過基本醫療保險報銷后，個人自付費用還可以通過大病保險進一步保障。以2023年為例，大病患者報銷水平在基本醫保報銷基礎上再提高至少15個百分點，參保患者的費用負擔大大減輕。

針對部分群眾確實參保壓力大的情況，各級財政每年還安排城鄉醫療救助補助資金，資助困難群眾參加城鄉居民醫保，并對他們在經過醫保報銷之后的個人自付費用給予進一步救助。2019年-2023年，中央財政一共下達城鄉醫療救助補助資金1507億元。

以低保對象為例，2023年個人繳費380元，醫療救助平均資助超過200元，個人繳費不到180元。2023年醫療救助共資助8020萬困難群眾參保，監測的農村低收入人口參保率持續穩定在99%以上。

另外，關于職工醫保個人賬戶共濟，《指導意見》進行了進一步優化，將共濟范圍擴大到了近親屬，可以用于本人近親屬繳納居民醫保參保費用。近親屬是指民法典中規定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。如果這些近親屬是參保人，在報銷醫療費用時，可使用共濟人的個人賬戶進行結算。

來源：中國青年報

編輯：于婷婷